Existe algún indicio de inestabilidad en esta lesión ?
Carlos Ruiz Castaño
Cirugía de columna vertebral / Universidad de Antioquia
Paciente atendida en San Vicente fundación -Hospital Universitario , Estudiante, 15 años de edad, accidente de tránsito como pasajera de motocicleta. No déficit neurológico. Dolor cervical intenso al momento de la atención. Se diagnostica una fractura tipo A2 con split coronal de acuerdo a la clasificación de la AO, en este caso específico con mayor lesión de la placa terminal superior de la vértebra. Ver el siguiente enlace para conocer mas acerca de la fundación AO
https://aospine.aofoundation.org/Structure/research/KnowledgeForum/Pages/Classification-Tool-kit.aspx
Se aprecia Vertebra C3 dividida en dos grandes fragmentos
Se observa la fractura sin compresión del canal
Adicionalmente existe fractura lineal de lamina derecha
Preguntas
Qué es un split en una fractura vertebral ?
Cuando la columna se somete a una carga axial importante se puede dar el split coronal o sagital . La dirección que tome el split será producto de la distribución de las trabéculas en combinación con el patrón de movimiento que indujo el trauma , usualmente carga axial con algún componente de flexión o rotación. Este tipo de lesión con vertebra dividida pero poco fragmentada sugiere hueso de alta densidad con una cortical fuerte .
Existe alguna repercusión del trauma en el sistema ligamentario posterior ?
Si bien es una paciente joven , la fractura sugiere trauma de alto impacto por lo que es pertinente sospechar lesión ligamentaria, discal o de cápsula articular . Como puede verse en el corte coronal del TAC el aspecto del espacio discal C2-C3 sugeriría trauma del interespacio . Se decide entonces solicitar una Resonancia Magnética simple de columna cervical . En este estudio se documenta un edema importante del cuerpo vertebral de C3 y se aprecia edema prevertebral de C1 a C3 (asterisco rojo) acompañado de pequeño sangrado anterior C2-C3. El disco C2-C3 no presenta herniación, no obstante no se descarta disrupción de algunas fibras por tener compromiso de la placas terminal de C3 . por otra parte, el sistema ligamentario posterior no muestra signos de lesión, lo cual representa el hallazgo más determinante de la imagen .
Existe alguna repercusión del trauma en el sistema ligamentario posterior ?
Si bien es una paciente joven , la fractura sugiere trauma de alto impacto por lo que es pertinente sospechar lesión ligamentaria, discal o de cápsula articular . Como puede verse en el corte coronal del TAC el aspecto del espacio discal C2-C3 sugeriría trauma del interespacio . Se decide entonces solicitar una Resonancia Magnética simple de columna cervical . En este estudio se documenta un edema importante del cuerpo vertebral de C3 y se aprecia edema prevertebral de C1 a C3 (asterisco rojo) acompañado de pequeño sangrado anterior C2-C3. El disco C2-C3 no presenta herniación, no obstante no se descarta disrupción de algunas fibras por tener compromiso de la placas terminal de C3 . por otra parte, el sistema ligamentario posterior no muestra signos de lesión, lo cual representa el hallazgo más determinante de la imagen .
Manejo
La paciente recibe tratamiento conservador con un collar de philadelphia por 12 semanas. Evoluciona bien, sin déficit neurológico y con motilidad cervical conservada.
RX dinámicas cervical a los 2 años posterior al trauma sin signos de inestabilidad . Se aprecia fusión C2-C3 con un disco C2-C3 que perdió altura y termino por contribuir a la fusión, lo cual es previsible por el daño de la placa terminal superior de C3. Ésto no afecta la biomecánica de la columna cervical puesto que sus principales movimientos se conservan: la rotación que depende de C1- C2 y la flexo-extensión que se da en mayor medida en C5-C6 y C6-C7
Mensaje: en casos seleccionados de fracturas cervicales, aparentemente no graves, la Resonancia Magnética tiene un papel importante para definir un manejo más seguro al descartar lesión discal , ligamentaria o de la capsula articular.
Lectura recomendada
¿Por qué se decide usar en este caso un collar de Philadelphia en lugar de otro tipo de collar cervical?
ResponderEliminarLas alternativas de collar más frecuentemente disponibles en urgencias son el collar de Thomas y el collar de Philadelphia . Otras formas de ortesis como el Halo- Chaleco o el Minerva, son mas costosas y engorrosas para el paciente , pero evidentemente tiene mayor inmovilización de la columna cervical . En este caso se opta por el collar de philadelphia por ser una alternativa costo -efectiva teniendo en cuenta la morfología de la lesión,la alta probabilidad de fusión por ser paciente joven y la baja probabilidad de inestabilidad en el largo plazo , pero bien pudo haberse colocado un Minerva .
Eliminarver este enlace para footgrafias https://es.slideshare.net/leonardation/ortesis-cervicales
http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.15.15492 Este estudio comparó la realización de la clasificación de SLIC con tomogafía sola versus TAC más resonancia para definir el manejo de los pacientes con lesion cervical subaxial.
ResponderEliminarhttps://www.researchgate.net/publication/272837861_AOSpine_Subaxial_Cervical_Spine_Injury_Classification_System Este artículo describe claramente y con buenas imágenes la clasificación AO basada en morfología para la lesión cervical.
La clasificación de SLIC fue propuesta teniendo en cuenta 3 items : tipo de lesiòn ,compromiso de disco y ligamentos y lesión neurológica- Para hacer el diagnostico mas preciso la RMN puede ayudar , ya que es mucho mas especifica al hacer diagnóstico de daño del disco, herniación o lesión ligamentaria.
EliminarAl revisar el articulo Parsing the Utility of CT and MRI in the Subaxial Cervical Spine Injury Classification (SLIC) System: Is CT SLIC Enough?American Journal of Roentgenology. 2016;206: 1292-1297 A pesar de ello el estudio mostró que la tomografía podría ser también útil para asignar un puntaje en esta clasificación ,aunque la variación interobservador se mejora mucho si a los pacientes les hacemos una Resonancia magnética .
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ResponderEliminarBuenas noches, sin duda alguna un caso muy interesante, que nos invita a hacer un adecuado juicio clínico a la hora de enfrentarnos a un paciente con un trauma raquimedular y a reflexionar acerca de qué pacientes de entrada se beneficirían de un procedimiento quirúrgico ante su lesión. Es fundamental definir la presencia de inestabilidad desde el inicio a partir de la imagenología, ya que esto nos ayudará a tomar decisiones en cuanto al tratamiento. Por tanto, debemos tener siempre presente no solo la clasificación ASIA, sino también la AO, para la cual a continuación les comparto un algoritmo muy práctico.
ResponderEliminarhttps://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/a0/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOKN_A0M3D2DDbz9_UMMDRyDXQ3dw9wMDAzMjfULsh0VAbWjLW0!/?bone=Spine&segment=TraumaThoracolumbar&showPage=A&contentUrl=srg/popup/additional_material/53/D100-Classification.jsp
Además les comparto una revisión en general sobre el tema de fracturas de columna cervical https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3812556/
Excelente algoritmo , en especial porque de manera facil se llega al concepto de lesion tipo C, B o A , que de alguna manera determina la conducta frente al caso
EliminarSobre el uso de RMN en el estudio del paciente con trauma cervical agudo, les comparto esta revisión de la revista BMC Musculoskeletal Disorders, que sugiere las indicaciones para complementar el estudio de imagen con RMN, sin embargo, vale la pena recalcar que el juicio clínico no pasa a un segundo plano.
ResponderEliminar*https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12891-016-1169-6
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ResponderEliminarComparto este estudio realizado por Journal of Spinal Cord Medicine el cual valida el sistema de clasificación SLIC y su aplicación a la hora de optar por tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico.
ResponderEliminarhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4116726/
Al revisar este articulo se encuentra una anotación muy importante textual " There were two patients with central cord syndrome, with SLIC score of four points each, both with neurological improvement after surgery; one of them, despite his improvement, maintained the same AIS grade (D). While there is some literature to suggest that patients with central cord syndrome can improve without surgical treatment, there is additional evidence that ultimate neurological and functional outcomes are poor.8,9 As such we routinely indicate patients with central cord syndrome for surgical management. Once patients with a SLIC of 4 points can be treated either conservatively or surgically according to the proponents of the system, multi-center prospective studies would be of value to clarify the best treatment option in these cases"
Eliminarcomo toda clasificación hay algunas situaciones controvertidas que limitan su uso , en el caso de SLIC ,el paciente con canal estrecho y trauma asociado siempre ha sido muy controvertido si se opera o no , en este caso pacientes con este tipo de lesión tendrían SLIC altos indicando cirugía. Es importante siempre referenciar que estas clasificaciones son guías dentro de las cuales pesa más el criterio médico.
Comparto una revisión de 286 casos que abordan las distintas alternativas terapéuticas tanto conservadoras como quirúrgicas en las fracturas cervicales altas: http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v17n5/1.pdf
ResponderEliminarEn Colombia es necesario tener en cuenta las cifras de accidentes de tránsito debido a la alta cantidad de vehículos que ruedan en nuestras calles, por esto les comparto una presentación del ministerio de salud donde muestran datos epidemiológicos acerca de esta problemática que como médicos generales debemos tener muy presente. https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/Mortalidad-lesiones-accidentes-transporte-Colombia-2013-2014.pdf
ResponderEliminarEn este reporte en la tabla mortalidad por accidente de transporte en Colombia pasamos de 5172 muertes en 2009 a 13309 en 2013. Grave , falta gestión política y conciencia social
EliminarLas lesiones por compresión verticales se producen en las regiones cervical y lumbar cuando las cargas axiales son ejercidas sobre la columna vertebral. Tales fuerzas se aplican desde arriba (a través del cráneo) o por debajo (a través de la pelvis o pies), y pueden causar uno o más fracturas vertebrales en las placas terminales. Cuando el núcleo pulposo del disco intervertebral es forzada en el cuerpo vertebral, el cuerpo rompe hacia el exterior, resultando en una fractura por estallido. En esta paciente estaba la posibilidad de presenciar en una radiografía lateral un cuerpo vertebral triturado y pérdida de altura vertebral, y en una radiografía AP una fractura vertical característica del cuerpo vertebral.
ResponderEliminarAunque las fracturas técnicamente de ráfaga son "estables", ya que todos los ligamentos permanecen intactos, los fragmentos de la fractura desplazados posteriormente pueden afectar la médula espinal, causando un síndrome medular anterior.
Para reflejar este riesgo de lesión de la médula espinal, fracturas por estallido se pueden clasificar como inestable si cualquiera de los siguientes están presentes:
Déficits neurológicos asociados
Pérdida de mayor que 50 por ciento de la altura del cuerpo vertebral
Mayor de 20 grados la angulación vertebral
Compromiso de más de 50 por ciento del canal espina
En la paciente se evidencia que no se corre ninguno de estos riesgos incluso haciendo mejores estudios como TAC y RM
Amy Kaji, MD, PhDRobert S Hockberger, MD, FACEP. Spinal column injuries in adults: Definitions, mechanisms, and radiographs. uptodate
Mí mamá se calló en la casa y consecuencia ,tie ti una fractura cervical y la dejaron hospitalizada y el médico la van a operar tiene 78 años que tipo de consecuencia y riesgo le puede ocurrir es aconsejable que la intervenga
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