Cuál es la biomecánica de esta lesión?
Carlos Ruiz Castaño
Cirugía de columna vertebral / Universidad de Antioquia
CasoDANS8203929
Paciente de sexo masculino , 39 años. Ingresa a clínica ESIMED 48 horas posterior a trauma. En actividad recreativa al lanzarse a un río presenta trauma cervical. El paciente refiere que fue capaz de salir del agua por sus propios medios, pero con un intenso dolor (9 en escala 1-10) y limitación en la motilidad de la columna cervical. Al examen físico sin déficit motor en extremidades ni alteración en el control de esfínteres. se catalogó como ASIA E
Preguntas
Cual es la biomecánica de esta lesión?
La articulación facetaria es del tipo sinovial, lo cual significa que tiene líquido intra-articular porque tiene algún rango de movilidad. La capacidad articular interfacetaria está restringida por la orientación de las facetas, la cápsula articular y los demás elementos estabilizadores de la columna cervical. En el caso de la columna cervical subaxial los principales movimientos permitidos son la flexión/extensión y en menor medida la rotación y la inclinación lateral. Cuando se pierde la estabilidad cervical los grados permitidos aumentan y pueden ser paradojales los movimientos acoplados.
El concepto de aposición facetaria hace referencia a la relación anatómica de las carillas articulares de las facetas las cuales deben estar alineadas y paralelas. En la imagen de tomografía puede verse como en el nivel C3-C4 izquierdo la articulación facetaria conserva el paralelismo adecuado (amarillo), mientras que en el nivel C4-C5 (rojo) se pierde toda relación articular por estar luxada o dislocada la faceta. El mecanismo mas probable que origina este tipo de lesión es una hiperflexión subita con fuerzas de distracción. La distracción permite que el espacio articular se amplie y la faceta superior con ayuda de flexión pueda pasar por encima de la faceta inferior. Esta situación puede estar facilitada por la ruptura de elementos como la cápsula articular y el complejo ligamentario posterior. En hiperextensión las facetas se sobrecargan, se tiende a cerrar el espacio articular pero por la oblicuidad y la limitación anatómica para este patrón de movimiento hace factible que se fracture la faceta o la pars de la vertebra antes que luxarse la faceta.
El concepto de aposición facetaria hace referencia a la relación anatómica de las carillas articulares de las facetas las cuales deben estar alineadas y paralelas. En la imagen de tomografía puede verse como en el nivel C3-C4 izquierdo la articulación facetaria conserva el paralelismo adecuado (amarillo), mientras que en el nivel C4-C5 (rojo) se pierde toda relación articular por estar luxada o dislocada la faceta. El mecanismo mas probable que origina este tipo de lesión es una hiperflexión subita con fuerzas de distracción. La distracción permite que el espacio articular se amplie y la faceta superior con ayuda de flexión pueda pasar por encima de la faceta inferior. Esta situación puede estar facilitada por la ruptura de elementos como la cápsula articular y el complejo ligamentario posterior. En hiperextensión las facetas se sobrecargan, se tiende a cerrar el espacio articular pero por la oblicuidad y la limitación anatómica para este patrón de movimiento hace factible que se fracture la faceta o la pars de la vertebra antes que luxarse la faceta.
Existen al menos 2 patrones de lesión. En algunos casos el mecanismo principal es la flexión con una rotación no tan significativa mientras que en otras situaciones predomina la rotación y la flexión es menor. En los casos en los cuales predomina rotacion podría ser menor el desplazamiento anterior de la vértebra y la presencia de fractura facetaria asociada.
Es necesario realizar una tracción en el paciente ?
El esquema permite ver en las fechas en azul los 2 movimientos acoplados para permitir la luxación de la faceta. Si el eje de movimiento es simétrico se produce luxación de ambas facetas y toda la vértebra superior se desplaza sobre la inferior , a esto se le conoce como luxación facetaria bilateral. Si el torque del movimiento involucra rotación o inclinación de la cabeza puede ocurrir quesolo una de las facetas se luxa de tal manera que la vértebra superior se desplaza parcialmente sobre la inferior como lo muestra la linea punteada roja. Este es el caso de nuestro paciente y recibe el nombre de luxación o dislocación facetaria unilateral. También se le ha denominado subluxacion cervical lo cual expresa que la superficie de la vértebra superior no pasa completamente sobre la inferior. El concepto de bloqueo facetario hace referencia a la imposibilidad de retorno de la faceta a su posición original.
Si se hace un análisis mecánico de la posible solución quirúrgica de la situación resulta obvio intentar una maniobra que implique distraer la columna y extenderla para retornar a su posición original la faceta luxada. Esto en ocasiones no es posible por la contractura muscular que se presenta siguiendo el trauma. Aparecen entonces 2 opciones: hacer una reducción cerrada de la lesión o hacer dicha reducción intraoperatoriamente. Si se escoge el segundo camino la cirugía planteada es una fijacion posterior de la columna con tornillos, salvo que se tenga un diagnostico de hernia discal traumática o fractura de cuerpo vertebral lo cual no es usual en la dislocación facetaria unilateral.
Para lograr la reducción cerrada se ha usado desde hace muchos años la tracción cervical con halo de Gardner o el gancho de Crutchfield. Se puede utilizar peso de 1 o 2 kilogramos por nivel hasta lograr la reducción de la lesión. Si esto se logra se abre un espectro de opciones terapéuticas porque al estar reducida la dislocación una alternativa es la vía anterior colocando una placa y una caja intervertebral en el segmento afectado. Este seria una forma de tratamiento que puede ser efectiva pero no aborda el problema por donde esta el daño vertebral que en su gran mayoría es posterior. Podría también intentarse un abordaje anterior sin tracción previa, haciendo maniobras en cirugía pero ello conllevaria riesgo de lesión neurológica o falla terapéutica por el bloqueo
La pregunta es por qué no se usa la tracción con la misma frecuencia que se hacía dos décadas antes antes . La respuesta seria múltiple: evitar el riesgo de un deterioro clínico porque se esta forzando a la columna a volver a su posición anatómica, fracaso en el intento de lograrlo por contractura muscular, optar por hacer la reducción más controlada en cirugía o simplemente, criterio del médico por encontrar engorroso el procedimiento. En mi apreciación personal el principal motivo para no usar tracción en la dislocación facetaria unilateral es lo efectivo que es reducirla en cirugía una vez se expone la articulación resulta relativamente fácil desbloquearla sin mucha movilización de la columna. Contraindicaciones absolutas para traccionar un paciente serían : presencia de hernia discal traumática o aspecto de lesión tipo distracción en las imágenes diagnósticas
En esta imagen de cirugía se ve la correlación anatómica con la reconstrucción tridimensional de la Tomografía . La superficie facetaria que se ve es la de la vértebra C5 la cual debería estar cuebierta por la de C4 .
Es necesario realizar una tracción en el paciente ?
Para lograr la reducción cerrada se ha usado desde hace muchos años la tracción cervical con halo de Gardner o el gancho de Crutchfield. Se puede utilizar peso de 1 o 2 kilogramos por nivel hasta lograr la reducción de la lesión. Si esto se logra se abre un espectro de opciones terapéuticas porque al estar reducida la dislocación una alternativa es la vía anterior colocando una placa y una caja intervertebral en el segmento afectado. Este seria una forma de tratamiento que puede ser efectiva pero no aborda el problema por donde esta el daño vertebral que en su gran mayoría es posterior. Podría también intentarse un abordaje anterior sin tracción previa, haciendo maniobras en cirugía pero ello conllevaria riesgo de lesión neurológica o falla terapéutica por el bloqueo
La pregunta es por qué no se usa la tracción con la misma frecuencia que se hacía dos décadas antes antes . La respuesta seria múltiple: evitar el riesgo de un deterioro clínico porque se esta forzando a la columna a volver a su posición anatómica, fracaso en el intento de lograrlo por contractura muscular, optar por hacer la reducción más controlada en cirugía o simplemente, criterio del médico por encontrar engorroso el procedimiento. En mi apreciación personal el principal motivo para no usar tracción en la dislocación facetaria unilateral es lo efectivo que es reducirla en cirugía una vez se expone la articulación resulta relativamente fácil desbloquearla sin mucha movilización de la columna. Contraindicaciones absolutas para traccionar un paciente serían : presencia de hernia discal traumática o aspecto de lesión tipo distracción en las imágenes diagnósticas
Manejo
El paciente no fue traccionado preoperatoriamente . Se llevo a cirugía para fijacion facetaria bilateral utlizando tornillos de masa lateral de 3.5 mm por 12 mm . En el procedimiento se realizó maniobra de distracción suave con facetectomía mínima para permitir la reducción de la dislocación facetaria. No es usual hacer fijación unilateral y dejar integra la musculatura espinal del lado contralateral , sin embargo en estos traumas se espera que hay cierto sufrimiento de ambas articulaciones -de hecho en este caso ocurrió así - y fijar ambas permite asegurar estabilidad y fusión en el largo plazo . La artrodesis se completo con sustituto de hueso matrix ósea desmineralizada.
En esta imagen de cirugía se ve la correlación anatómica con la reconstrucción tridimensional de la Tomografía . La superficie facetaria que se ve es la de la vértebra C5 la cual debería estar cuebierta por la de C4 .
Es importante preservar el complejo ligamentario posterior conformado por el ligamento supraespinoso e interespinoso ( óvalo amarillo ), ya que esto ayuda a la estabilidad de la columna y a mantener la propiocepción espinal . A veces en el abordaje no se tiene precausión y se cortan estas estructuras. En la imagen tomada directamente del intensificador de imagen se aprecia reducción anatómica de la dislocación, adecuada aposición facetaria y aumento del espacio intervertebral C4 C5 que estaba disminuido por el desplazamiento vertebral .
3 meses postcirugía paciente sin dolor cervical . Reincorporado actividad laboral . No síntomas radiculares . La motilidad cervical aceptable con algún grado de limitación a la flexión.
Mensaje
El abordaje quirúrgico posterior es la vía natural para el tratamiento de la dislocación facetaria
profe, me nace una duda y me gustaría que usted me sacase de ella.
ResponderEliminardigamos que a mi consulta me llega un paciente que sufre un trauma con las mismas características de el caso expuesto (se lanza de un puente y cae sobre su cabeza recibiendo un impacto axial), yo le hago su evaluación por imagenologia (tac simple) y veo que según la teoría de las tres columnas de Denis tiene una fractura de la de la columna posterior cervical, edemas hay fractura de ligamentos, un desplazamiento entre c4 y c5 mínimo (es decir entre 15% y 25%), inestabilidad al movimiento del cuello - cabeza y una compresión entre estos dos discos óseos de la médula.
con estas características y teniendo en cuenta que temo que la estabilidad de la columna cervical puede evolucionar y comprimir aun mas la médula espinal puede ser candidato a cirugía inmediata o debo hacer un tratamiento expectante y observar la evolución del paciente.
agradecería su respuesta.
Estas lesiones son inestables, pero no necesariamente implican una remisión a cualquier hora del paciente . Al no tener deficit neurológico , los pacientes una vez sean inmovilizados de manera adecuada y se les explique la importancia de quedarse en reposo y cumplir con la postura del collar pueden permitir su envio a otro centro el día siguiente al trauma . Obviamente todo lo contrario aplica cuando el deficit neurologico ,sobre todo si es parcial , en estos casos EL TIEMPO ES MEDULA
EliminarMe parece interesante el tema del tratamiento de este tipo de lesiones, específicamente me llamo la atención la controversia en torno al uso o no de tracción cervical para reducir este tipo de lesiones. En busca de profundizar un poco más en el tema encontré un análisis retrospectivo publicado en el 2014 en el que se analizaron 15 casos de pacientes con dislocación cervical por trauma de alto grado. Noté entre algunos artículos que logré encontrar que no son muchos loas pacientes que se presentan a los servicios con este tipo de lesiones y debido a esto los artículos, como este que les presento, tienen falencias que a mi percepción comprometen los resultados (como el tamaño de la población y el pronostico desigual con el que ingresan los pacientes a la revisión). No obstante es interesante como encuentran en esta pequeña muestra que en pacientes en los que se realiza una reducción y estabilización agresiva se puede presentar un desenlace mejor al previsto en un inicio, encontrado una mejoría de al menos un grado ASIA en un tercio de los pacientes.
ResponderEliminarEn esta revisión se presentan tres de los casos analizados con su historia, imágenes, tratamiento y desenlace. Los invito a leerlos, pues me parecieron interesantes.
E.A. Sribnick, D.J. Hoh, S.S. Dhall. Traumatic High-Grade Cervical Dislocation: Treatment Strategies and Outcomes. World Neurosurgery, Volume 82, Issue 6, December 2014, Pages 1055-1057
Es una articulo interesante y bastante optimista . porque si yo en un grupo pequeño de pacientes tengo 3 o 4 casos de mejoria neurologica importante ; estaria indicando que estos pacientes tienen alta recuperabilidad . Lo que vemos en la practica es diferente : casi todos los pacientes con luxacion facetaria bilateral terminan cuadriplejicos . Eso si se debe quedar un cuestionamiento en el ambiente ¿que pasaria si se operaran dichos pacientes en las primeras 4 horas ?
EliminarEDUARDO JOSÉ MAZUERA RUBIANO:
ResponderEliminarRespecto al caso, me parece importante resaltar la importancia de la clasificación inicial del paciente con trauma raquídeo, lo cual determina la conducta a seguir según el contexto clínico que se presente; sin embargo, la severidad de la lesión no siempre corresponde a la clínica del paciente, por lo que resulta necesario realizar vigilancia clínica con evaluación neurológica periódica debido a la probabilidad de deterioro neurológico. Además, tener en cuenta qué ayudas diagnosticas se pueden emplear para determinar el diagnostico, y según lo encontrado cuales son las posibilidades terapéuticas que se pueden llevar a cabo, y cual es la mas adecuada.
También, me parece importante recordar algunas de las indicaciones para realizar estudios tomográficos en el contexto de un paciente con trauma raquídeo, y las ventajas de dicho estudio:
-Paciente intoxicado o con alteración del estado de consciencia.
-Paciente despierto con radiografías normales, pero con síntomas sospechosos.
-Paciente en los que es imposible obtener radiografías de buena calidad.
-Paciente con radiografías anormales.
-Paciente con trazos de fractura confusos que generen sospecha de lesión mas grave.
-Descartar fracturas en otras áreas de la raquis.
-Permite evaluar los fragmentos retropulsados al canal raquídeo.
-Permite evaluar el grado de conminución de la fractura.
Mira algo importante en este sentido . Este paciente fue remitido de Caucasia .Aunque no esta incluida dentro de las imagenes aqui presentadas se le realizo una RX simple donde se veía el desplazamiento de C4 sobre C5 . Incluso sin TAC ni Resonancia prácticamente el diagnóstico ya estaba hecho pero com la imagen lateral resultaría dificil establecer si la faceta luxada era la derecha o la izquierda. Definitivamente el TAC se impone como examen diagnostico , peo lamentablemenete sigue habiendo muchas zonas que aun no cuentan con este recurso y una buena placa simple permite establecer un manejo inicial y orientar el caso correctamente
EliminarMe parece muy interesante el abordaje planteado, y buscando en artículos y la bibliografía no encontré mucho sobre la epidemiología en general de estas lesiones en nuestro páis, por lo que me parece muy interesante un reporte de febrero de este año, en un artículo en el que reportan 21 casos de luxaciones cervicales en adolescentes, tomado en los Estados Unidos en el primer nivel de atención, que es el que nos corresponde inicialmente como médicos generales, mostrando, a diferencia del estudio de Juan Sebastián, unas cifras más desalentadoras y por eso los invito a que lo lean y que tengamos herramientas diagnósticas adecuadas para tratar de disminuir la morbilidad con un diagnóstico oportuno y la remisión en el momento preciso.
ResponderEliminarAlireza K. Anissipour, Julie Agel. Cervical facet dislocations in the adolescent population: a report of 21 cases at a Level 1 trauma center from 2004 to 2014. Artículo web disponible en:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00586-017-5003-0