Qué tan frecuente es que las fractura de la pars articular del Axis siga el patrón de fractura del paciente ahorcado?
Carlos Ruiz Castaño
Cirugía de Columna vertebral /Universidad de Antioquia
Caso JFVV
Paciente de 57 años, agricultor, atendido en Clínica ESIMED. Caída de caballo bajo efecto de consumo de licor. Trauma de cráneo de manejo médico. Trauma cervical asociado con incapacidad para deambular desde el momento del trauma. Cuadriparesia fuerza 3/5 nivel neurológico C4. Clasificación ASIA de ingreso C, dolor cervico- braquial izquierdo. No requirió intervención de su trauma de cráneo.
RX simple columna cervical- Se aprecia desplazamiento C2-C3 y separación de elementos posteriores de C2 con algún grado de distracción posterior C1-C2
Imagen de RX simple repintada- La linea roja punteada representa la lisis traumática de la pars de C2 con la respectiva separación vertebral . Ademas existe cifosis regional C2-C3
Tomografía simple - Corte sagital izquierdo, se observa separación ósea ( asterisco rojo ) y angulación cifótica regional .
Tomografía simple -la lisis traumática es bilateral pero asimétrica , En el lado izquierdo la fractura se da por la base del pediculo y en el lado derecho ocurre en la pars articular, lo anterior sugiere rotación asociada al trauma.
Resonancia magnética simple - Se documenta lesión traumática del disco C2- C3 con contusión medular asociada. Se aprecia edema de tejido prevertebral y brillo del componente ligamentario posterior C1-C2
Corte axial de Resonancia magnética simple - El canal medular es amplio en esta localización y por ello no hay lesión medular completa.
Espondilolistesis traumática del Axis. " Fractura de hangman"
Después de las fracturas de odontoides este seria el segundo tipo mas frecuente de la columna cervical alta, La característica mas importante de este tipo de lesión es una fractura por la Pars o los pedículos de C2. Para que esto se genere se requiere un cizallamiento de la vertebra por una extensión forzada del cuello. En un mecanismo puro de extensión se produce la fractura clásica de una ahorcamiento donde la parte anterior de la vertebra queda desplazada hacia posterior como lo muestra la línea punteada verde.
No obstante ser este el mecanismo biomecánico reconocido la mayoría de las fracturas de Hangman siguen un patrón atípico porque en el momento del trauma se pude dar un componente de flexión o rotación., haciendo que la línea de fractura pase por el pediculo de un lado y la lamina del otro , o con un trazo vertical que permita avulsión parcial de la odontoides. En la imagen puede verse en la linea punteada roja una fractura en la cual después de la extensión forzada se presenta una flexión lo que explica que el segmento C2- C3 quede en cifosis
Clasificación de las fracturas de Hagman
La clasificación más referenciada es la de Levine y Edwards
Tipo I. Fractura no desplazada o con mínimo desplazamiento ( También llamada Ia). Mecanismo de hiperextensión puro (verdadero hangman )
Tipo II. Fractura con desplazamiento anterior mayor de 3 mm. El mecanismo incluye hiperextension seguido de una flexion con carga axial
Tipo IIa. Angulación regional sin traslación de C2 sobre C3.Este mecanismo supone una marcada hiperextensión con lesión del ligamento longitudinal anterior y del disco C2-C3 . No hay Flexión
Tipo III. Fractura muy angulada y desplazamiento anterior de C2 sobre C3 . Se producen por flexión severa que lleva a luxación de facetas. En estos casos el desplazamiento suele ser mayo de 5mm y la angulación cifótica mayor de 15 grados
Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:217–226
Procedimiento realizado
Esta fractura fue catalogada como una fractura tipo II atípica. Las fracturas cervicales tipo Hangman pueden ser abordadas por la vía anterior , posterior o combinada. El estado del disco intervertebral determina cual puede ser el mejor procedimiento cuando se ha considerado la cirugía como mejor alternativa . En este caso se optó por una vía anterior con un cajetín intervertebral C2-C3 y una placa cervical.
De haber elegido la vía posterior se hacía necesario una tracción cervical previa o una reducción en cirugía con el cabezal de mayfield para lograr la aproximación de los 2 seg mentos de la pars separada. En vista de la lesión neurológica del paciente y la posibilidad de deterioro clínico en el momento de una reducción en cirugía sin control anterior , se pensó que la vía posterior no era lo mas oportuno.
En las fracturas tipo I y en las tipo II con poco desplazamiento la primera opción de manejo es el halo- chaleco , pero se ha encontrado que la tolerancia al dispositivo y la opción de pseudoartrosis le han hecho perder popularidad, particularmente en la población mayor de 65 años donde pueden existir un mayor indice de complicaciones. En las tipo I no se aprecia ventaja entre el halo chaleco y el uso del collar de philadelphia convencional.
En las fracturas tipo I y en las tipo II con poco desplazamiento la primera opción de manejo es el halo- chaleco , pero se ha encontrado que la tolerancia al dispositivo y la opción de pseudoartrosis le han hecho perder popularidad, particularmente en la población mayor de 65 años donde pueden existir un mayor indice de complicaciones. En las tipo I no se aprecia ventaja entre el halo chaleco y el uso del collar de philadelphia convencional.
Resultado radiológico postquirúrgico. Se evidencia fijación con mejoría de las listesis C2-C3 ,sin embargo sigue existiendo ausencia de la lordosis fisiológica
Radiografía lateral dinamica 6 meses posterior al procedimiento . Se observa fusión de la lisis traumática . No hay desplazamiento ni pullout de los tornillos anteriores .
Imagen del paciente 6 meses posterior al procedimiento . Paciente sin dolor cervical . Postura no fisiológica por pérdida de la lordosis, se considera secuela mecánica traumática . ASIA D, paciente funcional, sin compromiso de esfínteres, mejoró dolor radicular en miembro superior izquierdo. Deambula sin ortesis.
Fractura de hangman.. un poco de historia
En 1908 Frederic Wood-jones después de estudiar 100 cadáveres de ahorcamiento encontró una frecuencia significativa de lesión a nivel de la vértebra axis, Su trabajo fue publicado en 1913 con la recomendación de ubicar el nudo de la soga a nivel submentoniano , esto permitía la tracción del cuello hacia atrás generando una compresión de los elementos posteriores de C2 contra C3 y produciendo la fractura típica, mas tarde se optó por alargar mas la cuerda de ahorcamiento para generar mayor letalidad y rapidez del procedimiento. Trasladando estos conceptos al momento actual se puede decir que la extensión inercial del cuello en accidentes de tránsito , en pacientes con ligamento transverso muy competente y un cuello de la odontoides muy consistente, generan este tipo de lesión.
El concepto "Fractura del ahorcado" o su anglicismo "hangman" como lo manejamos en nuestro lenguaje médico cotidiano fue introducido por Schneider en 1965 ( ver recuadro de la publicación original ) . En su articulo el autor destacó la similitud entre los casos que el recolectó en pacientes víctima de accidente de tránsito y lo que se encontraba descrito como hallazgo frecuente en pacientes que eran ahorcados judicialmente. Como puede verse en la imagen de su publicación la foto devela un caso de fractura tipo III . En su descripción Schneider destaca como algunos de estos pacientes están sin déficit neurológico, lo cual revalida múltiples estudios de medicina legal que enfatizan que la fractura del axis en los pacientes de ahorcamiento ( suicida ) es menos frecuente de lo esperado y la muerte se produce es por asfixia y oclusión de las carótidas más que por lesión de la médula espinal, aunque obviamente en estos casos la cuerda es de mucho menor longitud.
La historia se seguirá escribiendo puesto que aun existe una incidencia relativamente alta de intento suicida con esta modalidad y aún, hoy en día, varios países conservan la pena de muerte por ahorcamiento : Afganistán, Autoridad Palestina-Gaza, Bangladés, Botsuana, Corea del Norte, Egipto, India, Irak, Irán, Japón, Jordania, Kuwait, Malasia, Nigeria, Pakistán, Omán, Singapur, Sudán del Sur, Sudán y Uganda.
Schneider RC, Livinston KE, Cave JE, Hamilton G“Hangman's Fracture” of the Cervical Spine J Neuros.1965 22(2): 141-154
Lectura recomendada
Global Spine J. 2015 Aug;5(4):346-58.
Cuando nos encontramos ante un paciente que presenta fractura de Hangman, debemos definir el tipo de manejo más adecuado ya sea conservador o quirúrgico, dependiendo de las características de la lesión, la clasificación de la misma y apoyándonos en los estudios radiológicos. Dicho ésto me parece importante compartirles este artículo “Management of typical and atypical Hangman's fractures” publicado por el Global Spine Journal en septiembre de 2013. En el estudio se hace una análisis retrospectivo de 41 pacientes con fractura de Hangman de bajo grado que recibieron tratamiento quirúrgico o conservador y se comparan los resultados obtenidos al ser inmovilizados con collares rígidos y con halo.
ResponderEliminarLas conclusiones del estudio son:
La mayoría de las fracturas de Hangman pueden ser tratadas sin cirugía, el tratamiento quirúrgico se reserva para las variantes de mayor grado y en los casos de falta de unión o progresión después del tratamiento conservador
No encontraron diferencias entre un collar rígido o inmovilización con ortesis de halo para el tratamiento de fracturas de Hangman de bajo grado
El seguimiento radiológico es esencial en todos los casos para identificar los casos en los que se presente falta de unión
Además en el artículo podemos encontrar mecanismo y presentación de la lesión, enfoque radiológico, clasificación y manejo.
Al-Mahfoudh R, Beagrie C, Woolley E, et al. Management of Typical and Atypical Hangman’s Fractures. Global Spine Journal. 2016;6(3):248-256.
doi:10.1055/s-0035-1563404.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4836940/
Excelente aporte . Como en cualquier otra lesión en columna es deber del médico explorar las alternativas menos invasivas. En mi caso en particular he encontrado una seria resistencia de los pacientes al uso del halo chaleco por lo complejo del sistema para las actividades de la vía diaria como bañarse o vestirse, incluso en un paciente en particular fue necesario retirar el dispositivo a las 6 semanas y fusionar por la negativa del paciente a seguir con esta modalidad terapéutica .
ResponderEliminarPara definir un poco, respecto a la epidemiología de este tipo de fracturas, recordemos que las fracturas traumáticas de C2 son alrededor del 20% de las lesiones agudas de la columna cervical, estando aislada en el 74% y asociada en el 9-16% con fracturas de C1.
ResponderEliminarEstas fracturas pueden ser de 3 tipos:
A. Fractura de la odontoides: que representa el 59% de las fracturas de C2, siendo la tipo II la más común.
B. Fractura de Hangman (o espondilolistesis traumática): corresponde al 5% de todas las fracturas cervicales y 18-21% de las fracturas de C2. Además, según la clasificación de Levine, las fracturas tipo I se presentan en el 65% de los pacientes, la tipo II en el 28% y la tipo III en el 7%. Esto es relevante ya que el pronóstico de estos pacientes varia según el manejo, en el caso de las fracturas tipo I el pronóstico es mucho mejor y estos, afortunadamente, serán la mayoría de pacientes. Además se corresponde con el reporte de que alrededor del 74% de los pacientes con fractura de Hangman serán manejados médicamente y el 26% serán llevados a cirugía (13-16% en otros reportes).
C. Fractura del cuerpo del axis (que corresponde a fracturas del cuerpo, pediculos, proceso articular superior y foramen transverso): Que corresponden al 20% de las fracturas de C2.
Recordemos además que al evaluar al paciente debemos de tener en cuenta el mecanismo de trauma y los hallazgos físicos y neurológicos que presente. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo de la espondilolistesis traumática requerimos de imágenes diagnósticas. La radiografía lateral de columna cervical es una buena ayuda, pero debemos recordar que se presentan hasta un 40% de falsos negativos, por lo que debemos de seguir buscando la causa en pacientes que presentan trauma cervical y dolor o signos clínicos sugestivos de fractura cervical.
Por último quiero invitarlos a leer este artículo que hace un buen recuento histórico hasta el 2010 respecto a la epidemiología de las fracturas que se presentan en C2:
Axis fractures. Pryputniewicz DM, Hadley MN. Neurosurgery. 2010 Mar;66(3 Suppl):68-82
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20173530
Gracias por la participación. No olvidar que hay una frecuente asociación entre las fracturas de Hangman y la fractura de odontoides , cuando se encuentra una de ellas debe buscarse la otra . Todo esto porque comparten mecanismo parecidos.
ResponderEliminarcon respecto a la placa lateral de RX de columna cervical , si es de buena calidad creo que el porcentaje que mencionas (40%) puede ser menor . Lo que si está claro es que una vez documentada una lesión en la placa simple se usan los exámenes complementarios como TAC y RMN para caracterizar la lesión
Al realizar la lectura del caso me surge una pregunta ¿Qué implicaciones clínicas y para la rehabilitación tiene la pérdida de la lordosis cervical fisiológica?
ResponderEliminarLa lordosis fisiológica de la columna cervical tiene varias funciones , en primer lugar mantiene la mirada del horizonte . Si por algún motivo un paciente tiene una cifosis exagerada del cuello estará tendiendo siempre a mirar hacia abajo , para compensar le tocará tirar el tronco hacia atrás lo cual dará lugar a dolor de la unión cervico-dorsal y gasto energético mayor para sus actividades diarias. Otra situación bien importante es el hecho de la carga axial de los disco y las facetas , la cual en una curvatura anormal da pie a un proceso degenerativo crónico de estas estructuras . No obstante con perdidas de la lordosis no tan graves ( como en este caso por ejemplo) el paciente se adapta y probablemente no exista mayor complicación .
EliminarBuenas noches.
ResponderEliminarLes comparto un caso de espondilolistesis traumática de C2 publicado el 4 de mayo del 2017 en New England Journal of Medicine.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1405867
En este caso tenemos un paciente de 25 años de edad con lesión traumática de la pars articular de C2 por una hiperextensión cervical resultante de un accidente de tránsito. Por rayos x y TAC se puede observar que el paciente tiene una fractura tipo IIa probablemente. Sin embargo, el paciente no presentó síntomas neurológicos diferentes del dolor, se puede clasificar como un ASIA E.
En este caso, el paciente requirió cirugía por el riesgo de inestabilidad de la fractura, especialmente tratándose de columna cervical, con el posterior compromiso funcional del paciente en las funciones tanto sensitivas como motoras. Teniendo en cuenta que éste es un paciente de 25 años aparentemente sin síntomas neurológicos, lo ideal es estabilizar rápidamente la fractura de modo a prevenir secuelas irreversibles producto de una lesión medular secundaria a un nivel tan alto como lo es C2. Además, a pesar de existir alternativas menos invasivas, en el caso de un paciente con 25 años es probable que no tenga buena adherencia al tratamiento con halo-chaleco o collar cervical, por lo que la cirugía continúa siendo la mejor opción de tratamiento.
Sin embargo, teniendo en cuenta que en este caso hay fusión de las vértebras C2 y C3, es importante prestar especial atención a la pérdida de la lórdosis fisiológica y sus posibles implicaciones para el paciente.