Cuándo operar?
Carlos Ruiz Castaño
Cirugia Columna Vertebral / Universidad de Antioquia
Caso DEMI1035854837Cirugia Columna Vertebral / Universidad de Antioquia
23 años
Habitante de la calle , Accidente de tránsito
TEC asociado con hematoma epidural manejo quirúrgico con buena evolución
AP- consumo de sustancias psicoactivas
Examen neurológico - Normal excepto limitación de motilidad cervical por dolor
Geoffrey Jefferson (1886-1961)
Regla de Spence: Corresponde a la suma de A + B, es decir, que tantos milímetros se desplaza la masa lateral de C1 sobre la masa lateral de C2, no debe ser superior a 7mm . En caso de encontrar un valor mayor el hallazgo sugiere lesión del ligamento transverso .
Clasificación de las fracturas de C1 ( Atlas ) por Landell
Tipo I fracturas del arco posterior
Tipo II ( Jefferson ) compromete ambos arcos
Tipo III fractura de la masa lateral de C1- es unilateral por componente de rotacion
Clasificación de la lesión del ligamento transverso por Dickman
Tipo I desgarro intra-sustancial
Tipo II avulsión del tubérculo de la masa lateral de C1 sobre el cual se inserta el ligamento
Definitivamente, si la lesión de C1 no se acompañana de fractura de odontoides el manejo lo define el compromiso que tenga el paciente de ligamento transverso. La lesión sustancial del ligamento transverso en su porción media es indicativo de fijacion C1-C2, lo anterior porque sabemos que el ligamento como tal no consolida y se traduce en pseudoartrosis con inestabilidad C1- C2 y riesgo mielopático. Por el contrario una avulsión de la inserción del ligamento sin mayor desplazamiento o un desgarro parcial, pueden ser manejados con collar o halo chaleco con buenos resultados.
RMN T2 axial en secuencia STIR. Se remarca la topografia del ligamento transverso (en amarillo ) y puede verse el brillo en el ligamento hacia la inserción derecha ( en rojo) sin ruptura completa de la estructura
Lectura Recomendada
Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Sep;9(3):255-62. doi: 10.1007/s12178-016-9356-5.
Gracias por compartirnos el caso Dr Ruiz. Quisiera hacer algunos aportes de acuerdo a lo que he revisado en la literatura sobre el tema.
ResponderEliminarSegún la literatura, las fracturas aisladas de C1 fueron descritas inicialmente por Cooper en 1822 y la segunda publicación en la que fueron descritas fue realizada por Jefferson en 1920.
Brevemente, en cuanto a la epidemiología, son fracturas que se ven más frecuentemente en pacientes más jóvenes, con una edad media de 30 años. Resultan principalmente de accidentes de tránsito o caídas en las que se reciba el golpe sobre la cabeza. Estas representan aproximadamente el 1-2% de las fracturas de la columna y, en cuanto a las fracturas de la columna cervical, representan el 2-13% de las mismas.
El mecanismo del trauma corresponde a la presencia de carga axial importante, es por esto, que estas fracturas se acompañan usualmente de TEC y hasta en el 50% de los casos se acompañan de otras fracturas de la columna cervical. En cuanto a la sintomatología del paciente, usualmente hay dolor o incomodidad suboccipital, sin embargo, el déficit neurológico en las fracturas aisladas de C1 es infrecuente.
Relacionando la anterior información con los datos que tenemos del paciente presentado en el caso, este se ajusta a la epidemiología en términos de edad, mecanismo del trauma, ausencia de hallazgos neurológicos y presentación conjunta con lesiones intracraneales (hematoma epidural en este caso).
Quisiera aprovechar para analizar las indicaciones de imagen en este caso acorde a la evidencia. Según las guías para manejo de las lesiones agudas de la columna cervical y de las lesiones de la médula espinal, publicada en la revista Neurosurgery en 2013, en el paciente despierto, sintomático (que pareciera cumplir con la descripción del caso, dado el dolor cervical), está indicada la evaluación imaginológica de la columna cervical, siendo la tomografía de columna la imagen de elección en caso de que se cuente con dicha disponibilidad.
En la práctica, usualmente se determina que pacientes deben ir a imágen con reglas como la Canadian C-Spine Rule (S 99.4%, E 45.1%) y los criterios NEXUS (S 90.7%), E 36.8%)
En cuanto a los primeros criterios, a este paciente debería solicitarsele una valoración imaginológica por tener criterios de alto riesgo (mecanismo del trauma peligroso: aunque no es claro en la historia clínica, debería interrogarse mejor), o en caso de que este criterio no se cumpla, el paciente no cumple con la presencia de criterios de bajo riesgo, por la presencia de dolor cervical, por lo que igual tendría indicado la imagen.
Según los criterios Nexus, en los cuales se busca el paciente de bajo riesgo, la presencia de dolor obliga a la realización de la imagen cervical.
Una vez realizada la tomografía simple, se puede clasificar la lesión. Las fracturas de Jefferson se dividen acorde a la clasificación de Landells and Van Peteghem, publicada en 1988, en la cual se describen 3 tipos de fracturas.
- Tipo I: Involucra el arco anterior O posterior del Atlas, no cruza el ecuador de la vértebra.
- Tipo II: Implica compromiso de ambos arcos y cruza el ecuador de la vértebra (puede haber presencia de 2 o más fragmentos)
- Tipo III: Fractura de las masas laterales de C1.
Las fracturas tipo I y tipo III se consideran estables, por lo tanto pueden ser manejadas con inmovilización externa por 8-12 semanas con tasas de unión exitosa del 96%. En este caso, nos encontramos ante una fractura tipo II por el compromiso de ambos arcos, al excluir la presencia de fracturas de odontoides (que en caso de estar presente determinarían el manejo), el tipo de intervención está definido por la integridad del ligamento transverso. Para evaluar la integridad del ligamento se describió la Regla de Spence en 1970, la cual surgió de 2 estudios en los que principalmente se usaron medidas cadavéricas directas. En estos, se propuso que una distancia > 6.9 mm, que corresponde a la suma del desplazamiento de ambas masas laterales de C1, sobre las masas laterales C2, es el desplazamiento necesario para generar una ruptura del ligamento transverso. El origen de esta medida ha generado controversia, principalmente al realizar una correlación imaginológica posterior en el paciente vivo. En 1993, Heller y colaboradores describen que en la rx convencional de boca abierta, se sobreestima el grado de desplazamiento con el corte de 6.9 mm, por lo cual propone que sólo para este estudio el corte sea de 8.1 mm, ya que en una tomografía bien calibrada, no existe esta dificultad. A pesar de lo anterior, el corte de 7 mm o más, sigue siendo ampliamente descrito en la literatura. Volviendo a nuestro paciente del caso clínico, en la TAC simple de columna cervical, no se observa desplazamiento de las masas laterales, por lo que tenemos una regla de Spence que no sugiere ruptura del ligamento transverso.
ResponderEliminarDickman y colaboradores en 1996, describieron que la RMN era un método más sensible para valorar la integridad del ligamento transverso que la información derivada de la regla de Spence, ya que de los pacientes que presentaron una señal anormal en el ligamento transverso en la RMN, hasta un 60% no se hubiesen definido como inestables acorde a la regla de Spence. Ellos propusieron que el manejo fuese determinado por los hallazgos de la RMN y no por dicha regla. En las guías actuales, proponen que la integridad del ligamento debe ser determinada por la suma del desplazamiento de las masas laterales >6.9 mm, un espacio predental >5 mm en adultos y la evidencia en RMN de disrupción del ligamento. Según este mismo autor las lesiones del ligamento transverso se clasifican en Tipo I (disrupciones de la sustancia del ligamento) y tipo II (fracturas o avulsiones que desprenden el tubérculo óseo donde se inserta el ligamento). En teoría las lesiones tipo I no sanan ya que la integridad del ligamento está comprometida, por lo que estos pacientes requieren cirugía, por otro lado, los pacientes con lesiones tipo II, tienen un 74-80% de probabilidad de mejorar con manejo médico (ortesis externa con halo-chaleco) y en ellos, el manejo quirúrgico podría reservarse para pacientes con no-unión luego de 3-4 meses de inmovilización.
En las guías actuales, describen dentro de las opciones de manejo tanto manejo quirúrgico como manejo médico para las fracturas tipo II con ruptura ligamentaria, no encuentran evidencia de calidad para preferir un tratamiento sobre otro, ya que en diferentes estudios se han manejado de ambas formas con éxito, sin embargo reportan que algunas fracturas inestables terminan por requerir manejo quirúrgico a pesar de la inmovilización con halo-chaleco.
En 2010 se publicó un artículo de revisión en Neurosurgery sobre las fracturas de C1 por Kakarla y colaboradores, en este articulo concluyen que las fracturas de C1 aisladas, deben ser manejadas con inmovilización externa, excepto si se observa inestabilidad en las rx dinámicas en flexo-extensión o si se demuestra una lesión tipo I del ligamento.
Finalmente, en relación con el paciente del caso clínico, este presenta una fractura tipo II sin compromiso del ligamento (ruptura incompleta) por lo cual podemos manejarlo con collar cervical por 3 meses y citarlo en el mismo tiempo con rx dinámicas para evaluar la estabilidad posterior.
Importantísimo este mensaje . La RMN definitivamente contribuyó a la mejor caracterización de estas lesiones . Como lo explicas en tu comentario Lina la imagen permite evaluar el estado del ligamento ya que a veces este puede elongarse , lesionarse y no necesariamente avulsionar el hueso generando el desplazamiento de las masas laterales entre si . Posiblemente la RMN cambio la perspectiva del manejo de las fracturas de C1.. Gracias por tus comentarios
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ResponderEliminarBibliografía:
- Winn HR et al. Youmans and Winn Neurological Surgery, 7th ed. Elsevier; 2016
- Ryken et al. Radiographic Assessment. Neurosurgery 72:54–72, 2013
- Bono et al. Measurement Techniques for Upper Cervical Spine Injuries: Consensus Statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. 2007;32(5):593-600.
- Heller JG, Viroslav S, Hudson T. Jefferson fractures: The role of magnification artifact in assessing transverse ligament integrity. J Spinal Disord 1993;6:392-6.
- Ryken et al. Management of Isolated Fractures of the Atlas in Adults. Neurosurgery 72:127–131, 2013
- Kakarla et al. Atlas Fractures. Neurosurgery 66:A60-A67, 2010
- Herkowitz et al. Rothman-Simeone The Spine. 6th Ed. Philadelphia, PA. Saunders. 2011.
No logre encontrar un estudio que fuera de absoluta relevancia para el caso clínico presentado, ya que este no requiere manejo quirúrgico. Sin embargo, me gustaría compartir este estudio publicado el año pasado en la revista The Spine Journal, en 2016 sobre la reducción abierta y fijación interna de C1 como técnica conservadora de la movilidad, alterativa a la artrodesis atlanto-axial, técnica clásicamente usada en las fracturas inestables.
ResponderEliminarShatsky et al. A retrospective review of fixation of C1 ring fractures—does the
transverse atlantal ligament (TAL) really matter?. The Spine Journal 16 (2016) 372–379
Lina te cuento que este paciente estuvo programado para cirugía por un colega , pero una vez analizamos la imagen y tuvimos la RMN a la mano decidimos el manejo médico .Algo importante de estos casos, y propósito de tu interés por ser neurocirujana , es que cuando uno anda inmerso en la neurocirugía por muchos años se da cuenta que : es mas fácil operar que decidir no intervenir a un paciente.
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