Como clasificaría esta lesión?
Carlos Ruiz Castaño
Cirugia Columna Vertebral / Universidad de Antioquia
Trauma cervical en accidente de tránsito como ocupante. Dolor cervical intenso, sin déficit neurológico asociado
Antecedentes de importancia: Alergia al latex
RX simple columna cervical repintada. Trazo oblicuo de fractura por debajo de la base de odontoides sugiriendo un trauma en el que predomino la flexión ya que se ve desplazamiento anterior de la porcion superior de C2. Flecha amarilla es el ADI ( Intervalo atlas-odontoides) y Flecha azul corresponde al PADI (Intervalo Arco posterior- odontoides)
TAC simple -corte sagital- El trazo de la fractura es inferior al cuello de la odontoides por lo que se podría clasificar la lesión como tipo III
TAC simple -Corte coronal a la altura de C2. Se puede ver como la factura se extiende por el cuerpo vertebral hacia el lado izquierdo
Clasificación de las fracturas de la odontoides
La clasificación de referencia fue planteada en 1974 por Anderson y D´alonso, bajo este esquema se determinaron tres tipos de fractura, siendo la tipo I y la tipo III en general estables y con buena opción de manejo conservador. por otra parte las tipo II al estar en el cuello de la apófisis odontoides tienen menos tendencia a consolidar por tener este sitio menor hueso esponjoso y ser una zona limítrofe de vascularización según su origen embrionario
Anderson LD, D’Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg Am 1974;56(8):1663–1674
RMN cervical T2 sagital. No hay signos de contusión medular. Elongación de ligamento longitudinal posterior a la altura de la fractura con signos de sangrado subligamentario .
RMN corte axial T2. Se aprecia ligamento transverso sin lesion - Hiperintensidad subligamentaria compatible con hematoma y edema oseo .
RX simple de columna cervical. 4 meses post-trauma Se documenta fusión C1C2 con desalineación por desplazamiento anterior del segmento superior.
Paciente 4 meses posterior al trauma . Reincorporada al trabajo . Refiere mínimo dolor cervical , lo califica 2 en escala analógica 1 a 10 . No síntomas neurológicos en extremidades. limitación en la rotación, compensando con inclinación lateral cervical lo cual es esperable por su fractura .
Lectura recomendada
World Neurosurg. 2017 Apr;100:675-680. doi: 10.1016/j.wneu.2016.01.004. Epub 2016 Jan 9.
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ResponderEliminarBuen caso profesor!
ResponderEliminarSegún la literatura nos encontramos frente a un caso de fractura de la apófisis odontoides las cuales representan aproximadamente el 15% de las fracturas a nivel cervical, en una paciente de mediana edad, sin factores de riesgo. Se ha descrito, que como principal mecanismo se genera por desplazamiento anterior de la primera vértebra cervical (C1) sobre la segunda (C2), con flexión o extensión de la cabeza, generada en este caso por un accidente de tránsito. Congruente con la fractura nos mencionan dolor cervical intenso, sin déficit neurológico aunque en otros casos podemos encontrar alteraciones en reflejos osteotendinosos, limitación en movimientos, parestesias en miembros superiores, entre otros síntomas.
Considero que las imágenes ordenadas fueron pertinentes, aunque se pudo enviar una radiografía AP de odontoides para esclarecer la lesión, se aprecia en los rayos x simple una imagen de rectificación de la columna cervical, con fractura del la apófisis odontoides C1-C2, con predominio en flexion,Considero que es importante evaluar la articulación atlantoaxial ya que es una "zona de transición" en la columna cervical Propensa a inestabilidad, por esto se tiene en cuenta tanto el ADI como El PADI (intervalo atlanto-dental y intervalo atlanto-dental posterior) que en este caso sería ADI: de 2.5mm aproximadamente y PADI:12 mm, lo cual consideramos como normal. En la TAC simple se aprecia compromiso horizontal del cuerpo vertebral de C2, en la RM se observa a nivel de la fractura leve disminución en el diámetro del canal medular debido al desplazamiento del cuerpo vertebral, sin ruptura ligamentaria; además se aprecia marcado edema de tejidos adyacentes.
Reuniendo entonces Tanto la clínica, el mecanismo de la lesión como las ayudas diagnosticas (imágenes) podemos clasificar la lesión como fractura tipo III según la clasificación descrita por Anderson y D’Alonzo en el año 1974, quienes refieren que las fractura tipo I comprometen la punta de las apófisis odontoides, esta rara fractura puede deberse a una lesión por cizallamiento cuando la punta de las odontoides entra en contacto con el borde del agujero magno, sin embargo, también puede representar una fractura de avulsión del Alar y por lo tanto debe ser visto como parte de una dislocación atlanto-occipital, las fracturas tipo II en donde la línea de fractura se localiza en el cuello de la odontoides, la superficie de la fractura es pequeña y la fractura tiene riesgo de no unión hasta en un 21%, cuando es tratada de forma conservadora. Casi siempre la fractura es transversal, pero también puede ser conminuta u oblicua, la densidad puede dislocarse anterior o posteriormente (luxación trans-dental) y en la fractura tipo III la línea de fractura se encuentra en el cuerpo vertebral de C2 en sí; la fractura es del hueso esponjoso y por lo tanto tiene un mejor potencial de curación con una tasa de no unión de sólo 7% cuando se trata de forma conservadora de acuerdo con Anderson y D’Alonzo, además sin compromiso ligamentario.
ResponderEliminarEsta clasificación cobra gran valor ya que según el tipo de lesión podremos brindar manejo conservador o quirúrgico; aunque realmente el manejo descrito en la literatura es muy controvertido. Para las fractura tipo I se considera manejo conservador con cuello duro, en las fracturas tipo II se considera manejo quirúrgico y en menor medida manejo conservador ya que debido a la inestabilidad y además de que nos enfrentamos a la porción con menor vascularización se considera mayor riesgo de no unión.
ResponderEliminarMe centrare entonces en el manejo de la fractura tipo III, que es la fractura que apreciamos en este caso, entre los tipos de manejo descritos encontramos Cuello duro, Chaleco de halo, Fijación con tornillo odontóide, tornillo Anterior C1-C2 trans articular, fijación posterior C1-C2 .
Guo Q, Wang L, Lu X, Guo X, Ni B compararon dos grupos: la fijación Posterior temporal versus tratamiento no operatorio, ambos grupos con características sociodemográficas similares, en los cuales se encontró que no había diferencias significativas entre las dos técnicas con respecto a los resultados evaluados por VAS para el dolor de cuello, rigidez del cuello, Y el NDI (índice de discapacidad cervical), me detengo un poco en este último tema debido a que considero que se podría aplicar en nuestra paciente ya que este se evalúa de acuerdo a la Sintomatología y actividades de la vida diaria por lo tanto nos puede orientar la necesidad quirúrgica de la paciente. También se mencionan características puntuales como por ejemplo tres criterios que me pueden indicar manejo quirúrgico: pacientes mayores de 40 años, desplazamiento > 5 mm, y angulación> 10 °. En el caso de las fracturas de tipo III que no pueden ser manejadas por fijación no operatoria o anterior, la fijación Posterior temporal técnica descrita por primera vez por Harms y Melcher, puede ser el tratamiento de elección, ya que evita el movimiento del complejo C1-C2. De lo contrario se indica manejo conservador con la inmovilización del collarín cervical la cual solo ha producido tasas de fusión de 50% -60%.
Muy interesante el comentario Estefania , le cuento que esta paciente estuvo programada para cirugia con el criterio de la angulacion de la fractura y el hecho de que parte del trazado de la misma es por el cuello . Aunque se clasifico como III digamos que " tenia cara de dos ". No se pudo intervenir por su alergia al latex y la entidad de salud no autorizó los guantes de nitrilo . En vista de esto la situacion se fue dilatando y luego al tomar un control encontramos que estaba consolidando y se opto por el manejo medico . Esta situacion demuestra que en columna vertebral la mayoria de los pacientes ,excepto aquellos con deterioro neurologico o tumores , permiten ambos manejos
EliminarOtro estudio publicado por Guo Q, Wang L, Lu X, Guo X, Ni B donde se realizó la comparación de los Resultados Clínicos de la fijación temporal Posterior C1-C2 Sin Fusión y Fusión C1-C2 para Fracturas de Odontóides Frescas se encontró que el 60,9% de los pacientes con HVI experimentaron complicaciones, las más comunes aflojamiento frecuente de las clavijas (34,8%, 8/23) y infección en el sitio del alfiler (17,4%, 4/23).
ResponderEliminarAnalizando entonces todo lo anterior considero que como conducta a adoptar con nuestra paciente, se debería enviar TAC de columna cervical para evaluar el desplazamiento y dada la limitación funcional para la rotación y la persistencia del dolor luego de el manejo conservador, esta se puede beneficiar de manejo quirúrgico.
Por ultimo dejo enlace de estudio que en medio de la búsqueda me pareció muy chévere
Conservative management of type II and III odontoid fractures in the elderly at a regional spine centre: A prospective and retrospective cohort study.
New subtype of acute odontoid fractures (type IIA)
Que pena pero me toco partir el texto, ya que no me permite subirlo todo