Se debería llevar a cirugía esta paciente ?
Carlos Ruiz Castaño
Cirugía de columna vertebral / Universidad de Antioquia
Caso MCAR25211959
Paciente de 66 años, sexo femenino. Caída por escalas secundaria a síncope presentando trauma facial con fractura tabique nasal. Antecedentes personales sin importancia, niega la presencia de síntomas neurológicos en extremidades antes del trauma. Al momento de su ingreso a urgencias de San Vicente Fundación inmovilizada con collar de philadelphia. Al examen físico: con plejía de los dedos de las manos, fuerza en miembros inferiores de 3/5 e incapacidad para la marcha, no control de esfínteres y dolor cervical asociado.
Tomografia cervical
En la TAC de ingreso puede verse un cambio en interespacio C4-C5 por posible discopatía crónica con formación de osteofito anterior y posterior . No se ven lineas de fractura o aplastamiento vertebral. tampoco se encontró lesión facetaria. La lordosis esta conservada .
Es importante anotar que también se debe descartar en todos los casos la posibilidad de canal estrecho óseo congénito. En esta variante las características básicas son: disminución de la distancia interpedicular en las imágenes AP, pedículos cortos y un tamaño del canal menor de 14 mm. La paciente que se reporta en este caso clínico no tenia signos radiológico de canal estrecho congénito.
Resonancia cervical
En vista de el compromiso neurológico y la ausencia de fracturas o colapsos vertebrales el diagnostico de trabajo de la paciente es el de mielopatía traumática cervical en paciente con canal cervical estrecho por lo cual se ordena una Resonancia Magnética simple de columna cervical. Muchos pacientes con canal estrecho son asintomáticos o tienen manifestaciones mínimas de la entidad hasta el momento en que tiene un trauma o un movimiento en flexión-distracción forzada. El objetivo de la resonancia es caracterizar lesión del disco , alteración en la señal de la medula, hematoma epidural y daño en los ligamentos.
Secuencia T2 STIR en corte sagital Se aprecia protrusión C4-C5 que contacta la médula con foco de contusión asociado (asterisco rojo) y edema medular desde C3 a C6. Además se aprecia lesión de complejo ligamentario posterior (asterisco verde )
Si la anterior opción es valida cual es la mejor alternativa ?
Existen otros exámenes diagnósticos que ayuden a tomar la decición ?
Preguntas de manejo
Se beneficia la paciente de una cirugía ?Si la anterior opción es valida cual es la mejor alternativa ?
Existen otros exámenes diagnósticos que ayuden a tomar la decición ?
Usualmente en trauma cervical existe riesgo de deterioro cuando se decide hacer un estudio dinámico. de tal suerte que pacientes con trauma agudo luxaciones evidentes , colapso , lesión neurológica severa , este tipo de estudios ademas de innecesarios podrían ser peligrosos.
Algo totalmente opuesto ocurre cuando los síntomas son crónicos y ya han pasado 4 a 6 semanas de trauma, o cuando se tienen lesiones inestables sutiles como ocurre en esta paciente . En las imágenes del estudio en flexo-extensión de el caso reportado se puede ver un desplazamiento posterior de C4 de 3 mm y una pequeña fractura en lagrima de C5 ,
Algo muy llamativo en la imágenes diagnósticas de esta paciente es el hecho de que siempre parece estar centrada la lesión en el nivel C4-C5 de tal manera que pareciera que este fue el segmento indice en el cual se dio el mayor torque de la carga en flexión
En este caso hablamos de retropulsión de C4 porque analizando el mecanismo del trauma predomino la hiperextensión por tener trauma facial asociado. Es importante mencionar que en canal cervical estrecho la lesión puede ocurrir también por flexión o por mecanismos mixtos con componente rotacional .
Si existe una hernia discal traumática ,compresión focal , fractura asociada o inestabilidad la cirugía temprana es una alternativa segura y mejora el resultado clínico final del paciente lesión , si por el contrario el área de mielopatía es amplia y no hay lesión ósea o inestabilidad el manejo medico aparece como una buena alternativa, especialmente en aquellos pacientes con enfermedades crónicas asociadas, ya que esta es una entidad propia de adultos mayores. El tiempo no parece estar influenciando el resultado final en el grupo de pacientes sin fractura o hernia asociada , así que procedimientos en las primeras 24 horas parece que no dan un beneficio adicional.
De acuerdo con los anteriores planteamientos se considero que habría beneficio en descomprimir esta paciente basado en 2 indicaciones: signos de hipermovilidad en el segmento C4-C5 de la radiografía dinámica y signos de compresión mas significativa coincidiendo con el nivel de inestabilidad.
Algo totalmente opuesto ocurre cuando los síntomas son crónicos y ya han pasado 4 a 6 semanas de trauma, o cuando se tienen lesiones inestables sutiles como ocurre en esta paciente . En las imágenes del estudio en flexo-extensión de el caso reportado se puede ver un desplazamiento posterior de C4 de 3 mm y una pequeña fractura en lagrima de C5 ,
Algo muy llamativo en la imágenes diagnósticas de esta paciente es el hecho de que siempre parece estar centrada la lesión en el nivel C4-C5 de tal manera que pareciera que este fue el segmento indice en el cual se dio el mayor torque de la carga en flexión
Procedimiento realizado
Existe una amplia discusión en la literatura acerca del manejo del paciente con canal estrecho y trauma cervical asociado. El hallazgo clínico mas común es el síndrome centromedular por ello se le ha denominado a esta entidad como ATCCS ( Acute Traumatic Central Cord Syndrome). Caracteristicamente el paciente tiene mayor deterioro motor en los miembros superiores comparado con los miembros inferiores .Si existe una hernia discal traumática ,compresión focal , fractura asociada o inestabilidad la cirugía temprana es una alternativa segura y mejora el resultado clínico final del paciente lesión , si por el contrario el área de mielopatía es amplia y no hay lesión ósea o inestabilidad el manejo medico aparece como una buena alternativa, especialmente en aquellos pacientes con enfermedades crónicas asociadas, ya que esta es una entidad propia de adultos mayores. El tiempo no parece estar influenciando el resultado final en el grupo de pacientes sin fractura o hernia asociada , así que procedimientos en las primeras 24 horas parece que no dan un beneficio adicional.
De acuerdo con los anteriores planteamientos se considero que habría beneficio en descomprimir esta paciente basado en 2 indicaciones: signos de hipermovilidad en el segmento C4-C5 de la radiografía dinámica y signos de compresión mas significativa coincidiendo con el nivel de inestabilidad.
Se dejo un cajetín en PEEK ( PolyEtherEhterKetone ) de 6 mm de altura con lordosis de 6 grados y se lleno con DMB(Matrix ósea desmineralizada). Se aprecia una adecuada posición en cirugía . Por tener historia de trauma asociado y claros signos radiológicos de hipermovilidad de este segmento se dejo una placa cervical anterior .
RX simple columna cervical -3 meses postcx
Note aumento de la altura del espacio C4-C5 y
una mejor alineación sagital.
Note aumento de la altura del espacio C4-C5 y
una mejor alineación sagital.
Densitometría ósea . Este examen fue tomado posterio a cirugia puesto que el procedimiento se hizo en un contexto de urgencia
RX dinámica de columna cervical ( 6 meses postcx)
Se aprecia estabilidad de la construcción y formación de puente óseo a través del implante intercorporal la paciente requiere manejo de osteopororosis complementario para asegurar menor riesgo de pseudoartrosis o subsidencia del implante .
Deambula sin ayuda,come sola, no dolor neuropático.
Control esfinteriano completo
Escala de Nurick grado II , escala japonesa ( mJOA) 12
Mensaje: En el momento de tomar una decisión final en pacientes con canal cervical estrecho y trauma asociado, la microinestabilidad es un determinante a favor de cirugía.
Lectura recomendada
Neurosurgery. 2013 Mar;72 Suppl 2:195-204.
Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS).
Les comparto un artículo de revisión acerca de el síndrome medular central traumático agudo, en el cual encontramos la fisiopatología de esta entidad, su diagnóstico mediante estudios de imagen, en los que no solo se menciona la RM y el TAC, sino que también se consideran los potenciales evocados y la electromiografía como pruebas complementarias. Además, contempla el manejo conservador y quirúrgico (Tiempo recomendado para la descompresión, y posible abordaje)
ResponderEliminarAcute traumatic central cord syndrome: A comprehensive review
Syndrome centromédullaire aigu post-traumatique : revue systématique
G. Molliqaja, M. Payera,b, K. Schallera, E. Tessitorea. https://www.clinicalkey.es/service/content/pdf/watermarked/1-s2.0-S0028377014000071.pdf?locale=es_ES
Por otra parte, después de revisar el tema, encontré que el tiempo para realizar la descompresión es muy controvertido. A continuación, les comparto un articulo donde demuestran que la descompresión tardía en estos pacientes puede mejorar la mortalidad.
Delayed Surgery After Acute Traumatic Central Cord Syndrome Is Associated With Reduced Mortality
Samuel, Andre M. BBA*; Grant, Ryan A. MD, MS†; Bohl, Daniel D. MPH*; Basques, Bryce A. BS*; Webb, Matthew L. AB*; Lukasiewicz, Adam M. MSc*; Diaz-Collado, Pablo J. MD*; Grauer, Jonathan N. MD*
Por último, un articulo que demuestra que en aquellos pacientes sin inestabilidad, la descompresión puede resultar en mejoría del déficit neurológico.
Outcome of laminoplasty in cervical spinal cord injury with stable spine
Amir Abbas Ghasemi, Behshad Behfar1.http://www.asianjns.org/temp/AsianJNeurosurg113282-6431835_014711.pdf
este articulo es bien interesante . en el punto donde analizan la utilidad de un manejo conservador vemos que queda reservado para pacientes " prácticamente asintomáticos " y que mas que un hallazgo clinico tienen un hallazgo radiológico . Esta situación es clara en columna con un viejo adagio que te quiero compartir : NO PERAMOS RADIOGRAFIAS , OPERAMOS PACIENTES .
EliminarLa cita textual del articulo que acabo de comentar es la siguiente :
To better understand a potentially favorable spontaneous evolution, some authors have focused on factors predicting the recovery rate. High level of education, young age at injury, higher initial ASIA motor score at admission, absence of comorbidities, and absence of spasticity correlated with a good neurologic recovery 3 4 5 13 15 21 24 25 33 55] . Song et al. in 2006 reported that the presence of spinal column instability in ATCSS patients predisposes the patient to lower ASIA score at admission
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ResponderEliminarEn el contexto de un cuadro en donde se sospecha una lesión traumática de la médula espinal en donde es necesario el entendimiento fisiopatológico de este, es fundamental tener en cuenta los hallazgo esperados y no esperados a la hora de solicitar una imagen diagnóstica y las posibles limitaciones que puede tener a la hora de guiar nuestro enfoque clínico. Comparto un artículo que nos da alguna luz de lo que expreso anteriormente. https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0887217116300269?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0887217116300269%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F
ResponderEliminarDe igual forma, también es vital establecer las opciones de tratamiento que pueden beneficiar mas al paciente, logrando así uno efectos terapéuticos que garanticen una adecuada calidad de vida de los pacientes, a continuación les comparto un artículo que compara la utilización del cajetín PEEK con el injerto óseo ilíaco utilizado en discectomía cervical anterior.
https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0303846717300446?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0303846717300446%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F
Con respecto al uso de injerto autólogo (Tomado de la cresta iliaca ) en cirugía cervical , cada vez es menos frecuente porque es muy cómodo y seguro para el cirujano utilizar el injerto de banco o sustitutos de hueso. No obstante es necesario dejar claro que el mejor injerto de todos es el hueso tomado del propio paciente porque cumple las 4 características básicas de un injerto:
Eliminarosteogénico, osteoinductor , osteoconductor y soporte estructural.
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ResponderEliminarTambién es importante considerar el pronóstico en estos pacientes, por tal motivo, deseé evaluar qué predictores de buen pronóstico existían.
ResponderEliminarEn este artículo de Aarabi (uno de los autores que nos recomendó el profe) evalúan a largo plazo los desenlaces motores, la independencia en actividades de la vida diaria y del dolor en una cohorte de 42 pacientes con ATCCS, con edad media de 58.3 años, en su mayoría con ASIA C y D, y un score motor promedio de 63,8 en el ASIA de ingreso. De ellos, más de la mitad se llevó a cirugía (discectomía cervical anterior o corpectomía seguida por artrodesis y fijación interna).
Dentro de los predictores para la recuperación motora (de la fuerza), se hallaron como estadísticamente significativos: bajo score de ASIA al ingreso; un alto porcentaje del Máximo Compromiso del Canal o MCC % (un indicador del grado de estenosis del canal medular) y el diámetro sagital del canal en el punto máximo de estenosis.
Así, quienes ingresan con bajo puntaje motor en el ASIA, tendrían peores puntajes en el seguimiento de la fuerza por la escala de ASIA. Es curioso que los pacientes con un compromiso importante del canal (MCC%), tuvieran una mejoría más notoria en los seguimientos del score motor ya mencionado.
Describen también que quienes tienen un abordaje anterior y son más jóvenes, tienden a una mejor recuperación motora aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo.
Otro de los desenlaces de interés era la independencia en las actividades de la vida diaria: Acá, los pacientes más jóvenes y quienes tenían una mejor fuerza al momento de admisión hospitalaria, presentaron mejor independencia en el seguimiento. También quienes tenían un porcentaje mayor en el MCC tendían a tener mejor desempeño en sus actividades de la vida diaria.
Por último, respecto al dolor disestésico: Encontraron que pacientes jóvenes y quienes tenían un daño parenquimatoso en la RM al momento del ingreso tenían mayor dolor disestésico durante el seguimiento.
Les dejo el link por si quieren profundizar:
Bizhan Aarabi, et al. Predictors of outcome in acute traumatic central cord syndrome due to spinal stenosis. JNS 2011.
http://thejns.org/doi/abs/10.3171/2010.9.SPINE09922?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&
Es importante tener en cuenta que el principal factor pronóstico para el outcome de los pacientes con canal cervical estrecho y trauma es el estado preoperatorio . Pacientes con espasticidad o déficit neurológico profundo antes de cirugía definitivamente alcanzaran un pobre estado funcional . Frecuentemente el paciente ya tiene algunos síntomas y está mielopatíco , en esos casos lo que hace el trauma es agravar una situación ya establecida ,tambien este tipo de paciente tiene un mal descenlace .
ResponderEliminarLeyendo la Historia clínica me llama mucho la atención los fragmentos de esta cuando mencionan que en un inicio el compromiso neurológico no concordaba con las imágenes del TAC ya que no mostraban fracturas o colapsos vertebrales que explicaran el cuadro clínico agudo de la paciente, más allá del canal estrecho, como lo indica la descripción del caso clínico, que puede ser asintomático o tener manifestaciones mínimas de la entidad hasta el momento en que tiene un trauma o un movimiento en flexión-distracción forzada.
ResponderEliminarDecidí consultar un poco sobre el tema.
En la literatura se encuentra la sigla SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality) fue introducida por Pang y Wilberger quienes en su momento la utilizaron para definir "Síntomas clínicos de mielopatía traumática SIN características radiográficas o de tomografía computarizada de fractura o inestabilidad de la columna vertebral". Esta definición no incluye lesiones de médula por corriente eléctrica, complicaciones obstetricias o daño penetrante al canal espinal. Hacen mención de la dificultad y casi “imposibilidad” actual para realizar un diagnostico diferencial de cambios degenerativos no traumáticos frente a las lesiones traumáticas agudas en adultos, es por esto que algunos autores utilizan el término SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma) como más apropiado.
Respecto a la epidemiología, llama la atención que no son eventos aislados ya que el SCIWORA puede ser responsable de 6 a 19% y 9% a 14% de las lesiones de la columna vertebral en niños y adultos, respectivamente.
En la mayoría de los casos, SCIWORA se produce como resultado de fuerzas de hiperextensión (por ejemplo, durante un accidente de coche en la parte trasera) o de un impacto directo frontal a la cara. A menudo se asocian con caídas de baja energía en los ancianos. Incluso lesiones leves de hiperextensión pueden causar síndrome de la médula central en pacientes con estenosis espinal.
Tal cual como ocurrió en este caso, luego de la TAC se ordena una RNM ya que como bien conocemos, proporciona una imagen superior de la médula espinal, puede detectar lesiones de la médula que existen a pesar de la aparente ausencia de anomalías óseas. Sin embargo, un número de pacientes con SCIWORA tampoco tienen lesión detectable en MRI ¿qué se puede hacer en este caso en nuestro medio?
Creo que lo anteriormente mencionado nos invita a ser muy juiciosos en nuestra evaluación clínica de los pacientes y a no ignorar “discordancias” entre lo reportado por los paraclínicos o en este caso un estudio de imagen frente al estado actual de nuestros pacientes.
Bibliografia consultada: Uptodate: https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:3925/contents/evaluation-and-acute-management-of-cervical-spinal-column-injuries-in-adults?source=see_link§ionName=Evaluation%20for%20ligamentous%20injury%20and%20SCIWORA&anchor=H16#H16
-Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality (SCIWORA) – Clinical and Radiological Aspects. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4262055/
El concepto SCIWORA prácticamente ha desparecido como entidad en columna. En 1982 cuando se hablo por primera vez de este acrónimo o sigla ( Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality), el acceso y desarrollo de la resonancia magnética (RM) era pobre, por lo tanto existían muchos pacientes sin anormalidad tomográfica pero con deficit. Ahora con el auge de la RM el término queda reservado para niños ( usualmente menores de 8 años 9 en los que por hiperelasticidad de la columna puede darse la lesión medular sin hallazgos en el TAC o la Resonancia
ResponderEliminarConsidero importante compartirles este estudio de este estudio cuyo objetivo fue el desarrollo de lineamientos que describan el momento óptimo de la descompresión en pacientes con lesión traumática de la médula espinal (SCI) y síndrome del cordón central. Definiendo descompresión temprana (= 24 horas) en comparación con la descompresión tardía (> 24 horas).
ResponderEliminarLas principales conclusiones de la revisión sistemática incluyeron:
1. Los pacientes descomprimidos tempranamente mostraron mejoría clínica en el estado neurológico a los 6 meses (cervical solamente) y al alta de la rehabilitación de pacientes hospitalizados (todos los niveles)
2. Los pacientes tratados tempranamente para el síndrome del cordón central lograron mejoras significativamente mayores en el estado neurológico y funcional que los descomprimidos de forma tardía.
3. No hubo diferencias significativas en la duración de la estadía en cuidados agudos / rehabilitación o en las tasas de complicaciones entre los grupos de tratamiento.
Finalmente recomiendan: "Sugerimos que la cirugía temprana se considere como una opción de tratamiento en pacientes adultos con síndrome traumático de la médula central" y "Sugerimos que la cirugía temprana se ofrezca como una opción para pacientes adultos con SCI aguda independientemente del nivel de la lesión.
-https://academic.oup.com/neurosurgery/article-lookup/doi/10.1227/01.neu.0000489750.82285.7f
Interesante publicación , muy controvertido el tema del tiempo , aunque es una premisa en la medicina que si la intervención de cualquier entidad se hace tempranamente el resultado clínico puede ser mejor . Con el tema del trauma cervical asociado a canal estrecho cervical nos enfrentamos a una situación compleja : frecuentemente los pacientes con esta entidad o tiene comorbilidades o su diagnostico por resonancia se retrasa por la no disponibilidad de este recurso , ademas existen varias publicaciones que en las que se reseña que se prefiere un paciente estabilizado con una medula menos fragil y mas tolerante a la isquemia o la manipulación
ResponderEliminarBuenas noches.
ResponderEliminarEn general pienso que este es un excelente caso para discutir un tema tan importante como es el manejo de las lesiones cervicales en pacientes con estenosis previa del canal cervical, lo cual genera patrones especiales de lesión que requieren el planteamiento de algoritmos diagnósticos y terapéuticos particulares. A continuación les comparto una revisión sobre síndrome centro medular traumático que fue publicada en la revista Surgical Neurology International en el año 2015 en la cual se hace una aproximación del tema desde el punto de vista fisiopatológico y clínico, y se dan a conocer los avances en el manejo de esta lesión y su diagnóstico imagenológico.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4431046/
Además, un tema muy importante que hay que abordar en estos casos, es la rehabilitación de este tipo de pacientes luego del trauma y los hallazgos asociados a resultados particularmente favorables. Por eso, les comparto este estudio publicado Nature (2016) y realizado por el Departamento de trauma y cirugía ortopédica, adscrito al The Royal Hospitals en el norte de Irlanda. El objetivo principal de este estudio fue evaluar si la descompresión quirúrgica mejoró la recuperación neurológica en comparación con el manejo conservador, evaluar si la cirugía dentro de las primeras 48 horas condujo a un mejor resultado neurológico que la descompresión tardía y si la cirugía mejoró la independencia funcional a los 3 años.
http://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2973/sc/journal/v54/n11/full/sc201634a.html
El articulo que citas escrito por Epstein , es una revisión completísima del tema. Para asociarlo con tu segunda citación el articulo concluye que es de uso poco frecuente la cirugía temprana . Como dato curioso una de las citaciones que se hace es de un Neurocirujano de medellín que trabaja en Tampa ( Juan Santiago Uribe , egresado de la UdeA) quien realizo un estudio evaluando la utilidad de la laminoplastia. en este tipo de procedimiento lo que se hace es ampliar el canal pero no se retira completamente la lamina, sino que se abre como si fuera una puerta entreabierta .
EliminarEl síndrome medular central traumático agudo es la presentación más común de lesiones incompletas de medula cervical, representando un 70% del total de estas, por esto la importancia de reconocer esta entidad y su posterior manejo. Revisando un artículo de André M- Samuel " Management of acute traumatic central cord syndrome" de la revista Contemporary Spine Surgery; se consideran suficientes los principales medios diagnósticos por imágenes por TAC y RM. En cuanto al manejo, no se debe olvidar el manejo inicial del cuadro en el contexto de urgencias, el ABC y buscar otras lesiones asociadas al mecanismo del trauma.
ResponderEliminarEn este artículo se discute sobre el manejo medico conservador y el manejo quirúrgico, además, como es común al resto de revisiones hechas por los otros compañeros, se abre el debate sobre el tiempo óptimo de intervención para estas entidades, dependiendo si hay lesión de la medula espinal (SCI spinal cord injury) o no, y la alternativa de intervenir este tipo de complicaciones ya sea antes o después de las 24 horas de ocurrencia.
Como conclusiones del articulo señalan que el diagnóstico de la ATCCS es principalmente clínico, sin embargo, rescatan la importancia de las imágenes como el TAC y la RM para caracterizar mejor las lesiones, además en cuanto al manejo se concluye que gracias al avance y mejora de las técnicas quirúrgicas se prefieren estas en los casos moderados y graves de ATCSS a pesar que previos estudios recomendaban un manejo conservador debido a su resolución espontanea. Sin embargo, el momento óptimo de la intervención quirúrgico aun es tema de controversia.
Management of Acute Traumatic Central Cord Syndrome
Samuel, Andre M. MD; Anandasivam, Nidharshan S. BS; Diaz-Collado, Pablo J. MD; Lukasiewicz, Adam M. MD; Webb, Matthew L. MD; Grauer, Jonathan N. MD
Contemporary Spine Surgery: October 2016 - Volume 17 - Issue 10 - p 1–7
El diagnóstico semiológico es clinico pero sin duda la RMN de columna define en gran parte la conducta terapéutica con el caso. No olvidar que en sindrome centro medular el compromiso de la fuerza muscular es mayor en miembros superiores , pero esto no quiere decir que no pueda tener paresia en extremidades inferiores o deficit sensitivos o esfinterianos
EliminarAl momento de considerar un abordaje quirúrgico en cualquier contexto traumático, no sólo es importante analizar los desenlaces comparándolo con un tratamiento médico conservador, sino también ver los desenlaces per se relacionados con el abordaje quirúrgico de este tipo de lesiones.
ResponderEliminarPor eso, les comparto un estudio publicado en el American Journal of orthopedics en el 2012 titulado "Traumatic central cord syndrome: neurologic recovery after surgical management". En este estudio se hizo un análisis retrospectivo de 69 pacientes que fueron sometidos a cirugía luego de un síndrome centromedular traumático usando como método de comparación y evolución la evaluación motora de la escala ASIA. Llama la atención que en este estudio, el 74% de los pacientes presentó una mejoría en al menos 1 grado de la escala. También es importante resaltar que en este estudio los pacientes fueron operados tan rápido como a las 6 horas de presentación o de forma tan tardía como 24 días después; sin encontrar que el tiempo de cirugía afectara el mejoramiento de la funcionalidad motora de estos pacientes. Un análisis multivariado concluyó que variables como historia de pérdida de consciencia, disminución del tono anal al momento de la presentación, la presencia de fractura, el tiempo de cirugía y el abordaje quirúrgico no tenían impacto significativo en el pronóstico de estos pacientes en cuanto a recuperación motora.
En resumen, la intervención quirúrgica en estos pacientes parece ser segura, siempre y cuando se consideren las particularidades de cada paciente, y complementándolo con los comentarios hechos por mis compañeros en los relacionado con factores pronósticos previos a la cirugía, que pudieran tornar el costo-beneficio de la cirugía en contra de realizarla.
Anderson DG, Sayadipour A, Limthongkul W et al. Traumatic central cord syndrome: neurologic recovery after surgical management. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2012 Aug;41(8):E104-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22900253
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EliminarMuy importante de este articulo que el resultado parece no depender de la técnica quirúrgica empleada- Via anterior , Via posterior o combinacion( lo que llamamos 360 grados ), para tu conocimiento cuando se piensa en la via posterior para estos casos es muy importante valorar la lordosis de la columna cervical ya que si esta invertida , es decir , la columna esta cifotica estaria contraindicada la via posterior
EliminarEl canal espinal estrecho, o tal como en este caso clínico, la estenosis del canal espinal cervical, puede evidenciarse por primera vez después de una lesión medular debido a un trauma menor. Los pacientes con estenosis del canal espinal cervical (cervical spinal canal stenosis “CSCS”) pueden presentar síntomas mínimos o inexistentes. A la hora de la intervención quirúrgica, de estos pacientes, me surge la duda si la descompresión preventiva es una opción en un hallazgo incidental de CSCS, y la implicación pronóstica que tienen los pacientes con CSCS que presentan trauma.
ResponderEliminarPara su respuesta, encontré una publicación interesante de la asociación Japonesa de Ortopedia de enero de /2017 llamada “ Cervical spinal canal stenosis first presenting after spinal cord injury due to minor trauma: An insight into the value of preventive decompression”.
En este estudio, se reclutaron dos grupos para el análisis, en primer lugar pacientes que sufrieron trauma con Estenosis del canal espinal cervical (“CSCS” por sus siglas en inglés) sin fracturas ni luxaciones, y el segundo grupo eran personas asintomáticos de la población general que tenían resonancias magnéticas realizadas, se realizó la clasificación de Frankel en cada uno.
Se reclutaron 32 pacientes con CSCS, con un diámetro sagital medio del conducto espinal de 5,3 ± 1,4 mm (menor que la paciente de nuestro caso clínico). La descompresión fue realizada en 17 pacientes y se dió tratamiento conservador a 15, con un seguimiento de 19,3 ± 17,0 meses. Únicamente 3 pacientes regresaron a su grado de Frankel antes de la lesión, mientras que 26 pacientes perdieron uno o más grados neurológicos. Lo que nos habla de la importancia de pacientes con CSCS que tuvieron lesiones de médula cervical y no volvieron a su estado neurológico previo, es necesario pues, identificar la prevalencia “silenciosa” en nuestras poblaciones de canal medular estrecho, y realizar estudios prospectivos de riesgo de desarrollar lesión medular en estos pacientes.
https://www.clinicalkey.es/#!/content/playContent/1-s2.0-S0949265816301762?returnurl=http:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0949265816301762%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F
Excelente aporte . Esta es una enfermedad altamente prevalente, casi que podriamos decir que es un evento natural y que muchos ancianos que vemos en la calle pueden tener estenosis importantes del canal. en este caso seleccionaron estenosis criticas del canal , menores a 7mm. Es lógico que lo hayan hecho asi porque serian los pacientes mas expuestos a una lesión neurológica con traumas menores. De todas maneras la palabra " profilaxis " debe ser mirada con mucho respeto y a los médicos nos resulta particularmente peligroso operar pacientes asintomáticos o con síntomas muy sutiles. No conozco un estudio de cohortes que midiera poblaciones de canal estrecho a 10 o 20 años porque eso si nos daría luces acerca de una intervención profiláctica. En mi practica clínica no la hago
EliminarAntes de determinar el manejo considero que es muy importante conocer las generalidades respecto al tema, por lo que me basaré en el artículo “Central Córdoba Syndrome” publicado en el 2017 en la revista Neurosurgery Clinics of North America; ya que considero que en él se presenta una revisión muy completa del tema. Podemos ver entonces que aproximadamente el 9% de las lesiones del canal medular son debidas a esta patología, lo que representa una cifra relativamente alta por lo que es un diagnóstico que se debe tener en cuenta a la hora de abordar un paciente con alteraciones motoras en extremidades, compromiso de esfínteres y diferentes grados de pérdida sensorial por debajo del nivel de la lesión.
ResponderEliminarEn el artículo principal se realiza una revisión de varios artículos y se evalúan las opciones de tratamiento para este tipo de pacientes, por lo tanto considero que la paciente podría beneficiarse de cirugía (especialmente por ser una compresión local) ya que los pacientes que son llevados a intervención quirúrgica comparado con aquellos que no presentan una mejoría mas temprana y un mejor desenlace en comparación con los pacientes que fueron tratados con manejo conservador. Con respecto al tiempo en el cual se debe realizar la intervención, aun se encuentran varios puntos de vista pues algunos recomiendan que se debe realizar en las primeras 24 horas mientras que otros han sugerido realizar la intervención en las primeras 2 semanas ya que no se ha demostrado disminución en las complicaciones ni ha demostrado mejores desenlaces neurológicos.
Brooks NP. Central Cord Syndrome. Neurosurg Clin N Am. 2017 Jan;28(1):41-47
En este caso existió controversia , de hecho inicialmente se pensó inicialmente en manejo conservador. Lo que mas ayudo a definir la conducta fue el estudio dinámico. Es cierto lo que anotas de mejores resultados cuando se realiza cirugía en estos casos , pero no debe obviarse la morbilidad de los procedimientos . En estos casos lo mas frecuente es deterioro neurológico motor, infección asociada al procedimiento o dolor cervical por cambio de la mecánica cervical
EliminarLeyendo un poco sobre el tema encontramos que aun es muy controvertido el tiempo optimo para descompresión en el trauma cervical asociado a canal estrecho cervical. Por ello me parece pertinente compartirles el siguiente estudio, el cual es una revisión sistemática donde se analiza cual es el tiempo optimo de descompresión. Cuyo objetivo es determinar si el tiempo de la cirugía para TCCS predice los resultados neurológicos, duración de la estancia y complicaciones. Esta revisión sistemática contó con nueve estudios (3 pronósticos, 5 terapéuticos, 1 ambos). La mayoría de estos sugieren que los pacientes operados <24 horas después de la lesión exhiben mejoras significativamente mayores en las puntuaciones postoperatorias del ASIA y la medida de independencia funcional en 1 año en comparación con los pacientes operados en > 24 horas después de la lesión. Evidencia moderada sugiere que los pacientes operados de <2 semanas después de la lesión tienen una tasa de recuperacion mas alta que los paciente operados > 2 semanas después de la lesión.
ResponderEliminarLa conclusión final del articulo es que la cirugía en TCCS <24 horas después de la lesión parece ser segura y eficaz. Aunque no hay pruebas suficientes para proporcionar una recomendación clara para la cirugía temprana (<24 horas), es preferible operar durante el primer ingreso en el hospital y <2 semanas después de la lesión.
Optimal Timing of Surgical Decompression for Acute Traumatic Central Cord Syndrome: A Systematic Review of the Literature.
Anderson KK, Tetreault L, Shamji MF, Singh A, Vukas RR, Harrop JS, Fehlings MG, Vaccaro AR, Hilibrand AS, Arnold PM - Neurosurgery - October 1, 2015;
Link: https://academic.oup.com/neurosurgery/article-lookup/doi/10.1227/NEU.0000000000000946
Otro factor importante que cabe resaltar es el efecto que tiene la edad sobre el pronóstico y la calidad de vida que en un futuro puedan tener estos pacientes, si bien es importante abordar de forma integral a estos pacientes desde un principio, cabe resaltar que el seguimiento debe ser continuo, coordinado que tenga como propósito una restauración máxima del paciente y para ello es importante tener en cuenta que la edad juega un papel importante como factor predictivo de la funcionalidad, por eso me pareció importante mencionar este artículo que en resumen nos informa sobre la cual es la recuperación de la deambulación, funcionalidad intestinal y urinaria en las diferentes edades, indicándonos que la recuperación fue mejor en los pacientes jóvenes que aquellos que tenían una edad más avanzada. Además los pacientes más jóvenes también fueron capaces de lograr la independencia en el autocuidado y la función intestinal y vesical en una proporción significativamente mayor.
Age effect on prognosis for functional recovery in acute, traumatic central cord syndrome. Penrod LE, Hegde SK, Ditunno JF - Arch Phys Med Rehabil - November 1, 1990; 71 (12); 963-8 MEDLINE is the source for the citation and abstract for this record
Link; https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2077/#!/content/medline/2-s2.0-2241542
Desafortunadamente esta enfermedad es de adultos mayores , por eso cuando se comparan resultados es importante anotar que la población de pacientes "jovenes" con canal estrecho es muy inferior a la de personas mayores de 60 años. Al ser una entidad de gente vieja , definitivamente el pronóstico también esta guiado por las comorbilidades . Algo importante es que la reserva funcional de la medula espinal se disminuye con la edad por lo tanto un paciente con canal estrecho y trauma puede deteriorarse por hipotension e hipoperfusion transoperatoria.
EliminarLa rehabilitacion de los pacientes mas ancianos es dificil porque se contracturan mas facil. por todo lo anterior el concepto que damos a los pacientes con este tipo de entidad es que la cirugia ayuda a que no aumente la mielopatia , pero no necesariamente regresa la que ya tiene el paciente